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中国心血管病流行趋势展望

来源:高瞻智库  浏览数:  发表日期:
  1、心血管病患病情况
  中国心血管病患病率处于持续上升阶段。推算心血管病现患人数2.9亿,其中脑卒中1300万,冠心病1100万,肺心病500万,心衰450万,风心病250万,先心病200万。
  2012-2015年CHS调查结果显示:中国≥18岁居民高血压患病率(加权率)为23.2%,根据2010年第六次中国人口普查数据,测算中国高血压患病人数为2.45亿。
  2、心血管病死亡情况
  (1)心血管病死亡率
  2016年CVD死亡率仍居首位,高于肿瘤及其他疾病。农村CVD死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平。
  2016年农村CVD死亡率为309.33/10万,其中心脏病死亡率为151.18/10万,脑血管病死亡率为158.15/10万;城市CVD死亡率为265.11/10万,其中心脏病死亡率为138.70/10万,脑血管病死亡率为126.41/10万。
图表:1990-2016年中国农村居民主要疾病死亡率变化

图表:1990-2016年中国城市居民主要疾病死亡率变化

图表:1990-2016年中国城乡居民心血管病死亡率变化
  (2)心血管病占死因构成比
  城乡居民疾病死亡构成比中,CVD占首位。2016年农村、城市CVD分别占死因的45.50%和43.16%。每5例死亡中就有2例死于CVD。
2016年中国农村居民主要疾病死因构成比(%)

图表:2016年中国城市居民主要疾病死因构成比(%)
  (3)中国心血管疾病负担的变化
  中国疾病预防控制中心采用2013GBD的研究方法,对所有可及的中国分省份人口学和流行病学数据分析后显示:1990年中国年龄标化的CVD死亡率为389.93/10万人,2013年为307.18/10万人,降幅21%。其中,风湿性心脏病死亡下降71.2%,脑血管病死亡下降20.9%,高血压性心脏病死亡下降41.3%;IHD死亡增加2.6%,外周血管病死亡增加91.9%。脑血管病是中国男性和女性的首位死因,其中,缺血性卒中上升了28.8%,出血性卒中下降了37.7%。IHD死亡率在男性中上升,在女性中下降。
  值得注意的是,由于中国人口老龄化等因素影响,尽管年龄标化的CVD死亡率下降,但CVD死亡的绝对数字仍在快速上升,2013年较1990年增加了46%。其中,IHD死亡人数增加了90.9%,脑血管病死亡人数增加了47.7%。
  脑血管病死亡率与人均收入成反比,最贫穷的省份死亡率最高(云南除外)。IHD年龄标化死亡率男女均为浙江最低,黑龙江最高。虽然死因顺位与全因死亡率没有直接关系,但是IHD北方到南方的地域等级差异相对清晰,北方死亡率明显高于南方。
  2010GBD显示:2010年中国人死亡的主要原因是脑卒中(170万人死亡),其次为IHD(948700人死亡)和COPD(934000人死亡)。健康寿命损失年占DALY的比例由1990年的28.1%上升至2010年的39.4%。影响中国DALY的主要病因为CVD(脑卒中和IHD)、肿瘤(肺癌和肝癌)、腰痛和精神抑郁,前三位危险因素分别为膳食、高血压和吸烟,环境大气污染和室内空气污染分别排在第四位和第五位。
图表:2010年影响中国伤残调整寿命年的危险因素
  3、中国人群心血管病变化趋势及个体风险的预测
  (1)中国人群心血管病变化趋势的预测
  老龄化和心血管危险因素变化对心血管病发病影响的趋势预测
  2000年,中国人口为12.7亿,≥65岁的老年人占7%;预计到2030年,中国人口将达到14.6亿,≥65岁的老年人占14%。即使心血管危险因素水平保持不变,2010-2030年,仅人口增长和老龄化就会使心血管病事件(心绞痛、心肌梗死、心脏性猝死和脑卒中)的发生数预计上升50%以上。
  2010-2030年,根据目前血压(收缩压年上升0.17-0.21mmHg)、总胆固醇(上升至5.4mmol/L)、糖尿病(患病率上升15%)和吸烟(下降)的因素,如果其他危险因素水平保持不变,心血管病事件发生数还将增加23%:即心血管事件增加2130万,心血管病死亡人数增加770万。
  中国人群心血管病事件的发生主要归因于吸烟、血压和总胆固醇水平升高,其中,约12%的女性心血管病事件的发生归因于被动吸烟。
图表:2010-2030年男性心血管病预测发病事件数变化

图表:2010-2030年女性心血管病预测发病事件数变化
  如果将中国男性吸烟率在2020年降低至20%,在2030年降低至10%,或者使男性和女性的收缩压降低3.8mmHg,可以抵消其他危险因素增加导致的心血管事件,并在20年内预计可预防290万-570万总死亡。
  控制心血管危险因素对过早死亡的影响
  中国疾病预防控制中心使用2013GBD相关数据,根据比较风险理论,以世界卫生组织(WHO)全球慢性病监测框架中推荐的危险因素控制目标为依据,模拟预测了中国六类慢性病危险因素(吸烟、肥胖、高血脂、高血压、身体活动不足及高血糖)在不同控制水平下对过早死亡概率趋势的影响。
  如果一直维持当前对吸烟、肥胖、活动少等的控制力度,到2030年,过早死亡概率仅会降低13.1%;而若采取更严格控制,那么早死概率会降低33%,可以实现联合国既定2030年目标。2013-2030年,如果上述6种危险因素的控制力度没有加强,那么早死人数会从311万增加到352万。其中,因心血管病过早死亡者最多,增加了28万,其次是癌症和糖尿病。在各种慢性病中,男性早死概率更高。进一步研究发现,降低早死概率1/3的目标主要是由于CVD和COPD降低所致,而非肿瘤和糖尿病。其中,控制高血压、戒烟和控制肥胖效果尤为显著。控制高血压,可减少39万男性和17万女性死于心血管病;戒烟将减少32.6万人死亡,特别是可减少22.2万癌症死亡;控制肥胖可减少5.5万心血管死亡和2.7万癌症死亡。控制高血糖和高血脂分别可减少5.7万和5.3万的过早死亡。
  控制血脂和血压对心血管病发病趋势的影响
  研究应用2009年CHNS数据,纳入中国15个省市近30000居民数据,并根据文献中估计的AMI和脑卒中(出血性和缺血性)的发病率和死亡率风险,使用联合国人口司的预测对人口趋势进行了建模;使用WHO地区特异性双变量风险模型对干预效果进行建模。在未来15年内,心血管病危险因素的流行和人口老龄化将额外增加750万例心肌梗死、1180万例脑卒中和390万例心血管病死亡。不同年龄段和性别的居民在2016-2030年发生心肌梗死、脑卒中和心血管病死亡的估测数量见表。
图表:2016-2030年不同性别和年龄AMI、脑卒中和CVD死亡数量估测
  如果对血脂异常和高血压进行有效管理,在2016-2030年期间可以减少1000万-2000万例AMI、800万-3000万例脑卒中和300万-1000万例心血管病死亡,节省医疗费用9320亿美元。
  对于至少伴有一种危险因素的居民,联合使用降压药和他汀类药物,在15年内需要治疗43亿人年,净获益7870亿美元,获益58%;仅治疗55岁以上者,需要治疗28亿人年,净获益9320亿美元,获益75%;仅治疗65岁以上者,需要治疗14亿人年,净获益7470亿美元,获益89%。将65岁以上老年人的血脂和血压控制好,成本效益更显著。
图表:中国人群控制血脂异常和血压的净社会效益
  (2)中国心血管病个体风险的预测
  心血管病是多个危险因素共同作用的结果,个体发生心血管病的危险不仅取决于某一个危险因素的严重程度,还取决于同时存在的其他危险因素的数目和水平。心血管病的总体危险并不是危险因素独立作用的简单叠加,多个危险因素的复杂交互作用常可使心血管病的危险成倍增加。因此,心血管病防治实践中应注重综合控制心血管病的总体危险。
       中国心血管病十年发病风险预测
  目前针对中国人群开发的10年心血管病总体危险评估工具见表。
图表:中国心血管病十年发病风险预测模型
  冠心病、脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究
  依据中美心肺血管疾病流行病学合作研究队列,基线年龄、性别、血压、血清TC、BMI、吸烟和糖尿病与冠心病、缺血性脑卒中和ICVD事件发病有互相独立的显著关联,且联系的方向和规律一致。根据简易预测模型中各危险因素处于不同水平时所对应的回归系数,制定了一套不同危险因素水平给予不同危险分值的评分系统。所有危险因素评分之总和对应于ICVD事件的10年发病绝对危险。
  中国多省市队列研究
  研究采用ICVD事件作为预测指标,以年龄、血压、TC、HDL-C、吸烟和血糖6个危险因素为主要参数建立ICVD发病危险的预测模型。因为男女两性ICVD发病率有较大差别,对男女两性分别建立预测模型。利用上述预测模型,可以计算不同危险水平个体10年ICVD发病绝对危险。
  中国ASCVD发病风险预测研究(China-PAR)
  为进行10年ASCVD发病风险预测模型的开发和验证,China-PAR研究整合了“亚洲心血管病国际合作研究”(InterAsia)、“中国心血管病流行病学多中心合作研究”(ChinaMUCA)等最新的中国人群前瞻性队列随访数据,总样本超过12万人。
  研究不仅综合考虑了既往预测模型中涉及到的危险因素(年龄、收缩压、是否服用降压药物、TC、HDL-C、吸烟和糖尿病),还结合中国实际情况和疾病谱的特点,纳入腰围、南北方、城乡和ASCVD家族史,此外,还对年龄与各危险因素的交互作用进行了分析。China-PAR模型对10年和5年ASCVD发病风险均有良好的预测能力。
图表:在ChinaMUCA(1992-1994)队列中验证的10年ASCVD发病风险(A);
在CIMIC社区队列中验证的5年ASCVD发病风险(B)
  终生风险预测模型
  仅利用短期CVD风险评估在一般人群中进行“高危”预防策略,不利于CVD的早期预防。年龄是预测CVD发病风险最重要的危险因素,对于中青年人群,当合并多种CVD危险因素时,虽然10年CVD风险处于中低危,但是长期(终生)发病风险为高危。仅预测10年发病风险,很容易忽略对CVD的重视和生活方式的改进。对10年CVD发病风险为中危的中青年人群,建议进行终生风险评估,以利于早期识别ASCVD余生危险为高危的个体,并进行积极干预。终生风险是指被观察个体在其死亡之前发生目标事件的绝对累积风险。
  China-PAR研究
  研究整合了InterAsia、ChinaMUCA等四项前瞻性队列随访数据,总样本量超过12万人,分男性、女性构建了ASCVD的终生发病风险预测模型。通过输入个人的年龄、收缩压、TC、LDL-C、糖尿病等指标数据,综合评估个体ASCVD的终生发病风险。
  研究发现,10年风险高危(≥10%)和终生风险高危(≥32.8%)人群的心血管疾病发病年龄将明显提前。例如,与10年风险和终生风险均为低危的35岁男性相比,仅10年风险高危、仅终生风险高危以及10年风险和终生风险均高危的35岁男性,发生心血管疾病的时间分别提前3.0年、4.6年和8.6年。因此,终生风险评估在10年风险为中低危的人群中尤为重要。
  中国多省市心血管病危险因素队列研究终生风险模型
  研究人群来源于“中国多省市心血管病危险因素队列研究”,入选21935例基线年龄为35-84岁无CVD病史者。每2年对研究人群进行一次随访,随访至20l0年底。将急性冠心病事件和脑卒中事件作为联合终点事件,基于传统危险因素评估个体到80岁时发生心血管病事件的风险。
  研究发现,35岁的男性CVD的终生风险(80岁前)为24.4%。45岁、55岁男性80岁前分别有23.8%和21.9%的概率发生心血管事件。
  血压是区分35-55岁国人CVD终生风险的首要危险因素,以35岁男性为例,如果血压一直保持在理想水平,终生CVD风险仅为11.5%。BMI、LDL-C和糖尿病能很好的区分国人CVD终生风险。其中LDL-C水平及糖尿病对于女性CVD终生风险的影响更为明显,但TC和非LDL-C对女性CVD终生风险区分作用较弱。吸烟与否能够有效地区分男性CVD终生风险。
图表:35岁以上的男性和女性根据危险因素情况计算得到的累积CVD风险